La sur-complémentaire santé

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La sur-complémentaire santé est le contrat qui vient s’ajouter au contrat frais de santé (« mutuelle ») de l’assuré afin d’apporter un niveau de remboursement plus important pour compléter les garanties déjà existantes à la mutuelle de l’assuré.

Qu’est-ce que la sur-complémentaire santé ?

Les remboursements liés à la mutuelle s’articulent en 3 niveaux. Eux même assure la protection et les remboursements des diverses prestations médicales. Parmi ces 3 niveaux :

  • Le premier niveau correspond au remboursement de la Sécurité Sociale
  • Le deuxième niveau correspond à la prise en charge des frais de santé par la mutuelle. La prise en charge s’effectue sur les bases pré établies par la Sécurité Sociale
  • Le troisième niveau correspond à la sur-complémentaire. Ce dernier niveau de protection intervient pour compléter les remboursements de l’assuré. Il n’aurait aucun reste à charge

Comment s’organise le remboursement de premier niveau de la sur-complémentaire santé?

Le premier niveau de remboursement s’effectue par la Sécurité Sociale.Anciennement appelé RSI pour les travailleurs non salariés, aujourd’hui, le numéro de Sécurité Sociale permet aux assurés de bénéficier d’un remboursement et d’une prise en charge des frais de santé. C’est également ce numéro qui permet aux employeurs de déclarer le salarié afin de payer ses cotisations patronales et salariales. La Sécurité Sociale étant obligatoire peu importe le statut familial et professionnel. C’est grâce à ce régime que le salarié se voit bénéficier des prestations familiales.

Comment s’organise le remboursement de second niveau de la sur-complémentaire santé?

Le second niveau de remboursement s’effectue par la mutuelle. Ce niveau de remboursement tient compte du statut de l’assuré, et s’articule de deux façons :

L’assuré est salarié L’assuré se voit bénéficier de la mutuelle collective ou de la mutuelle d’entreprise. Dans le cadre de la mutuelle d’entreprise, l’employeur se voit soumis à la loi depuis 2016 et se trouve dans l’obligation de :

  • Proposer aux salariés de sa société une prestation complémentaire de santé dont ses ayants-droits pourront bénéficier.
  • Prendre au moins 50% de la cotisation.
  • Proposer un palier de soins minimum a chacun de ses employés

Tous types de travailleurs TNS sont légitimes aux contrats de Mutuelle MADELIN, leur permettant de bénéficier d’une complémentaire santé et d’une protection plus couvrante adaptée à leurs besoins.

Information ! L’assuré doit vérifier le palier de prises en charge des soins. Généralement, les entreprises se limitent à des soins qui ne couvre que les dépenses de santé courantes et très peu les dépenses dentaires et d’optiques, souvent bien plus onéreux.
L’assuré n’est pas salarié Si l’assuré n’est pas salarié, ce dernier s’est vu souscrire à une mutuelle individuelle. Même si ce contrat de mutuelle n’est pas une obligation légale, elle reste fortement conseillée pour palier aux dépenses de santé imprévues.

Comment s’organise le remboursement de troisième niveau de  la sur-complémentaire santé?

Le troisième niveau de remboursement s’effectue par la sur-complémentaire. Le rôle de la sur-complémentaire est de minimiser, voir d’annuler les frais de reste à charge restant une fois le premier et second niveau de remboursement effectué.

Les salariés bénéficiant d’une couverture mutuelle obligatoire ont souvent intérêt à souscrire à un contrat de sur-complémentaire santé. Si l’employeur s’en tient au socle minimal des garanties, la mutuelle prendra en charge :

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et prestations remboursables par l’assurance maladie
  • La totalité du forfait journalier hospitalier
  • Les remboursements des soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • Les remboursements des soins d’optique sur une base forfaitaire par période 2 ans avec un minimum de prise ne charge de 100€ pour une correction simple
Information ! Le Ticket modérateur est le reste à charge qui s’applique sur toutes les dépenses de santé remboursable par l’assurance Maladie

Quelles sont les garanties d’un contrat de sur-complémentaire santé ?

Peu importe le contrat de mutuelle souscrit, qu’il soit individuel ou d’entreprise, l’assuré doit souvent payer une partie des frais en raison de leur non prise en charge. La Sécurité Sociale statue un taux de remboursement qui ne correspond pas forcement à la facture payer.

La sur-complémentaire santé n’est pas toujours un contrat onéreux. L’assuré se doit de cibler en amont les prestations de santé qui lui sont nécessaire afin d’assurer un renfort plus ciblé. Généralement, les prestations de santé qui font l’objet d’une sur-complémentaire santé sont les  dépassements d’honoraires.

LIBELLE PRESTATIONS           LIBELLE BASE PRESTATION
FORMULE 1FORMULE 2FORMULE 3FORMULE 4FORMULE 5FORMULE 6FORMULE 3 + SURCOFORMULE 4 + SURCOFORMULE 5 + SURCOFORMULE 6 + SURCO
LIBELLE DES PRESTATIONS MONTANT DES PRESTATIONSBASE DES PRESTATIONS
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
Frais de séjour Etablissements conventionnés150 %200 %250 %300 %350 %500 %250 %300 %350 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Frais de séjour Etablissements non conventionnés130 %180 %200 %200 %200 %200 %200 %200 %200 %200 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Honoraires DPTAM150 %200 %250 %300 %350 %500 %250 %300 %350 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Honoraires Hors DPTAM130 %180 %200 %200 %200 %200 %(200+50) %(200+100) %(200+150) %(200+300) %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Forfait hospitalier (hors Etablissements Médico-Sociaux dont MAS et EHPAD) 100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %Des Frais Réels (Durée illimitée)
Chambre Particulière40 €55 €70 €85 €95 €110 €70 €85 €95 €110 €Par jour
Limite de remboursement : Chambre Particulière en ambulatoire20 €27,50 €35 €42,50 €47,50 €55 €35 €42,50 €47,50 €55 €Par jour
Frais d'accompagnant 20 €25 €30 €35 €40 €50 €30 €35 €40 €50 €Par jour
SOINS COURANTS
Pharmacie, Homéopathie remboursée, Transport100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Analyses, Auxiliaires Médicaux130 %150 %200 %250 %300 %500 %200 %250 %300 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Consultations, Visites, Actes de spécialités, Radiologie, Autres actes pris en charge par le Régime Obligatoire130 %150 %200 %250 %300 %500 %200 %250 %300 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Hors DPTAM : Limite de remboursement110 %130 %180 %200 %200 %200 %(180+20) %(200+50)%(200+100) %(200+300) %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Consultations spécialistes130 %150 %200 %250 %350 %500 %200 %250 %350 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Hors DPTAM : Limite de remboursement110 %130 %180 %200 %200 %200 %(180+20) %(200+50) %(200+150) %(200+300) %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Médecine Douce (Consultation homéopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, phytothérapeute, étiopathe, podologues et pédicures non remboursés)50 €75 €100 €125 €175 €200 €100 €125 €175 €200 €Forfait annuel par bénéficiaire
Pharmacie non remboursée ( Médicaments préscrits non remboursés par le Régime Obligatoire)30 €30 €50 €70 €70 €70 €50 €70 €70 €70 €Forfait annuel par bénéficiaire
Garantie de Prévention (arrêté ministériel du 8 juin 2006)100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
FRAIS DENTAIRES, ORTHODONTIE, APPAREILLAGES
Actes dentaires, Soins dentaires et Chirurgie dentaire130 %150 %200 %250 %300 %500 %200 %250 %300 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Prothèses dentaires, Orthodontie, remboursées par le Régime Obligatoire130 %180 %250 %300 %400 %500 %250 %300 %400 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Plafond prothèses dentaires et orthodontie remboursées années 1 et 2 (*)--1000 €1200 €1600 €19900 €1000 €1200 €1600 €1900 €Limite annuelle par bénéficiaire
Plafond prothèses dentaires et orthodontie remboursées années 3 et suivantes (*)--1400 €1800 €2200 €2500 €1400 €1800 €2200 €2500 €Limite annuelle par bénéficiaire
Prothèses dentaires, Orthodontie, Implants, non remboursés par le Régime Obligatoire150 €200 €350 €450 €500 €850 €350 €450 €500 €850 €Forfait annuel par bénéficiaire
Autres prothèses acceptées par le Régime Obligatoire (Petit et gros appareillage)130 %150 %200 %250 %300 %500 %200 %250 %300 %500 %De la Base de Remboursement du Régime Obligatoire
Prothèses auditives260 €300 €400 €500 €600 €1000 €400 €500 €600 €1000 €Forfait par prothèse (Limité à deux par an)
OPTIQUE (**)
Monture + 2 Verres simples100 €150 €200 €250 €300 €400 €200 €250 €300 €400 €Forfait pour 2 ans et par bénéficiaire
Monture + 1 Verre Simple + 1 Verre Complexe150 €200 €250 €300 €450 €520 €250 €300 €450 €520 €Forfait pour 2 ans et par bénéficiaire
Monture + 2 Verres complexes200 €275 €350 €400 €550 €630 €350 €400 €550 €630 €Forfait pour 2 ans et par bénéficiaire
Lentilles acceptées ou refusées par le Régime Obligatoire75 €125 €175 €225 €300 €350 €175 €225 €300 €350 €Forfait annuel par bénéficiaire
Chirurgie réfractrice100 €150 €200 €300 €400 €500 €200 €300 €400 €500 €Forfait par œil et par opération
GARANTIES PARTICULIÈRES
Cures Thermales acceptées par le Régime Obligatoire (Transport, Hébergement)100 €150 €250 €350 €450 €550 €250 €350 €450 €550 €Forfait annuel par bénéficiaire
Forfait Naissance ou Adoption100 €150 €200 € 250 €300 €350 €200 €250 €300 €350 €Forfait par enfant
ASSISTANCE
Contrat Inter-Partner Assistance N°0800072*01GarantieGarantieGarantieGarantieGarantieGarantieGarantieGarantieGarantieGarantieAide ménagère,Télévision…

Ce qu'il faut savoir

  •  Le DPTAM regroupe les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés, tel que l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO). Pour savoir si votre médecin a pris part à ce dispositif, connectez-vous sur le site http://annuairesante.ameli.fr
  • Les taux indiqués sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement du Régime Obligatoire, et comprennent l’intervention de ce régime dans la limite des frais réels.
  • Les forfaits annuels s’entendent par année civile et dans la limite des frais réels. Les forfaits pour 2 ans s’entendent sur deux années et dans la limite des frais réels
  • Plafond prothèses dentaires et orthodontie remboursées : le ticket modérateur reste remboursé au-delà du plafond conformément au décret 2014-1374 du 18/11/2014.
  • OPTIQUE : forfaits par période de 2 ans pour un équipement composé de 2 verres et d’1 monture (remboursement limité à 150€ pour la monture). Cette période est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. Verres simples : verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00. Verres complexes : tous les autres verres. Pour les contrats ACPS, la référence pour l’application des 2 ans est la date d’effet du contrat de l’Assuré principal.

Comment faire pour changer de mutuelle et obtenir une sur-complémentaire santé ?

Dans certains cas, la résiliation ou le changement de mutuelle santé est la meilleure option pour l’assuré. En optant pour une de ces options, l’assuré se voit mieux pris en charge et cela lui permet de bénéficier d’une meilleure protection adaptée à ses besoins.  Pour changer de mutuelle et adhérer à une nouvelle mutuelle, il est important de respecter les diverses procédures pour l’assuré :

  • Changement de mutuelle ou de sur-complémentaire à l’échéance d’anniversaire de son contrat souscrit.
  • Demander la résiliation de ce contrat à tout moment
  • Souscrire à un contrat de mutuelle par « anticipation »

Information ! Presque tous les contrats se complémentaire santé ou de surcomplémentaire santé ont une échéance principale au 1er janvier de chaque année. Pour être sûr de changer de mutuelle, l’assuré doit impérativement envoyer un courrier de résiliation en recommandé avec accusé de réception avant le 31 octobre de l’année en cours.

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