Mutuelle Complémentaire Santé

Pour bénéficier d’un remboursement optimal des frais de santé (exceptionnels ou complémentaires) il est essentiel de souscrire une complémentaire santé.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

La mutuelle santé est le régime obligatoire qui couvre et prend en charge les frais et certaines prestations non remboursés par l’Assurance maladie. La mutuelle santé permet à son bénéficiaire d’avoir à s’acquitter de frais d’honoraires ou de portion non remboursable de l’Assurance maladie, quand il est atteint.

Quelles sont les garanties de base de la mutuelle santé ?

Nombreuses sont les garanties  pouvant être incluses dans un contrat de complémentaire santé. En fonction de l’assuré et de ses besoins, les contrats de mutuelle de santé tentent de s’articuler autour de mêmes prestations :

• Les consultations de médecine qu’elle soit de nature générale ou spécialiste
• Les frais d’hospitalisation
• Les analyses et examens médicaux
• Les prestations d’auxiliaire de santé
• Les médicaments indispensables
• L’optique
• Les soins dentaires

Quelles sont les exclusions de garanties d’une mutuelle santé ?

Les exclusions générales sont composées de deux grandes familles de motifs peuvent déjouer les garanties et les faire passer en exclusion de garantie :

• L’absence de prise en charge de la prestation
• Un comportement fautif de la part du bénéficiaire (Tentatives de suicide, faits de violences ou blessures survenues à la suite d’une sur consommation d’alcool ou de drogue)

Les exclusions dit d’établissement agissaient et interviennent dans le cas de soins spécifiques ou d’une maison de retraite. Les assureurs ont le droit de rembourser, ou non les soins. L’assuré doit vérifier de la non exclusion des établissements où il pourrait demeurer

Les exclusions de soins particuliers, comme son nom l’indique, signifie que la prise en charge de certains soins ne sont pas remboursés. Cela peut être le cas :

• Dans le cadre d’une chirurgie esthétique
• De séjour en maison de repos
• De certaines hospitalisations
• Cures de désintoxication

L’assuré peut également souscrire à une sur-complémentaire santé pour bénéficier d’un contrat d’assurance encore plus couvrant, adapté a ses besoins.

Quelles sont les prises en charge de la mutuelle santé ?

Le régime français de sécurité sociale prend en charge 75% des dépenses de santé confondu. Afin de bénéficier d’une complémentaire santé plus couvrante et mieux adapté aux besoins de l’assuré, souscrire à une mutuelle santé prend en charge divers soins. Seulement, la tarification dites de « base » qui sert au calcul du remboursement n’est bien souvent pas le prix réellement payer :

Pour une consultation chez un spécialiste de santé plusieurs critères rentrent en compte lors du paiement de la consultation.

• La région est un critère de changement de prix. Nombreux sont les spécialistes à être conventionnées de secteur 2. La pratique de dépassement d’honoraires rentre en compte lors du paiement et fait varier les prix d’une consultation chez spécialiste de 30 et 50€

Pour une consultation chez un prothésiste dentaire ou chez un spécialiste dans le secteur de l’optique plusieurs critères rentrent en compte lors du paiement de la consultation.

• La sécurité Sociale prend en charge nombreuses prothèses dentaires à hauteur de 70% du tarif conventionnée
• Il en est de même pour l’optique et les verres de lunettes. La sécurité Sociale, lors de l’achat d’une monture simple, le remboursement s’effectue à 65%
• Pour les verres de lunettes, l’assurance maladie applique également un taux de remboursement de 65%

Pour un séjour hospitalier de plusieurs nuitées avec des soins et des examens à passer plusieurs critères rentrent en compte lors du paiement de la consultation.

• Si les caisses d’assurance prennent en charge les soins ce n’est pas forcement le cas pour l’hébergement qu’il s’agisse d’un forfait hospitalier journalier ou d’une chambre individuelle.

Comment est calculé le tarif de la mutuelle santé ?

Pour espérer un remboursement à hauteur des frais dépensés, il est nécessaire de souscrire une assurance complémentaire au régime obligatoire.

Pour en calculer son coût, les compagnies d’assurances se penchent sur le niveau et l’étendue des garanties souscrites au nombre de personnes couvertes par la mutuelle santé. Si pour chaque personne les critères de tarifications sont modulables, on retrouve deux catégories d’assurés :

• Les assurés qui mutualisent les risques
• Les assurés qui individualisent les risques

Si le principal critère d’évaluation et de tarifications reste le risque que représente chaque assuré, les compagnies d’assurances prennent également le temps d’analyser :

• L’état de santé
• Le sexe
• La profession en cas de régime obligatoire d’assurance maladie pour les non-salariés
• Le lieu de résidence est indicateur de santé important car, selon la région, les consommations de soins varient et les dépassements d’honoraire pratiqués par les médecins également.

Comment évolue la tarification d’une mutuelle santé ?

Le tarif fixé au moment de la souscription évolue en cours de contrat complémentaire santé et pour cause :

• Tranche d’âge
• Changement de domicile
• Modification de statut professionnel ou de régime obligatoire

Les assureurs peuvent également se voir augmenter les cotisations annuelles en fonction de critères indiqués dans le contrat :

• Des modifications dans les remboursements du régime obligatoire
• L’évolution des tarifs conventionnels des professionnels de santé
• Consommation médicale
• Prestations de services (Rapport entre prestations et cotisations du ^plafond annuel de la Sécurité Sociale).

Pourquoi souscrire à une mutuelle complémentaire santé ?

Une mutuelle vous sera utile pour compléter les remboursements de la sécurité sociale que ce soit : une consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste, l’achat de médicaments en pharmacie, une hospitalisation, des soins dentaires ou encore l’achat de lunettes.

Si vous estimez que la mutuelle santé de votre entreprise ne vous couvre pas suffisamment, vous pourrez souscrire à titre individuel à une sur-complémentaire santé qui complétera les remboursements de la sécurité sociale.

Quels sont les tarifs d’une mutuelle complémentaire santé ?

Les tarifs de cotisation varient en fonction de plusieurs facteurs liés à votre profil et à vos besoins en matière de remboursement :

• Sexe, âge
• Situation professionnelle
• Revenus
• Lieu de résidence
• Niveau de prise en charge pour les postes de santé

Qu’est ce que la portabilité de la mutuelle d’entreprise ?

Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI en 2016, tout employeur du secteur privé est dans l’obligation de proposer une mutuelle santé d’entreprise à ses salariés.

La notion de portabilité appelé aussi « le maintien de garantie santé » est celui qui permet à chaque assurer de bénéficier de cette mutuelle d’entreprise à l’issue de la signature du contrat de travail. Néanmoins, cela ne signifie pas que tous les salariés sont légitimes à cette portabilité, accessible selon certaines conditions :

• Avoir fait l’objet d’une rupture de contrat de travail pour un motif autre que faute lourde
• La rupture du contrat de travail doit donner droit à une prise en charge par l’assurance chômage. L’assuré doit avoir fait l’objet d’une rupture conventionnelle, d’une démission légitime ou d’une fin de mission à durée déterminé
• Être salarié depuis un mois
• Avoir adhéré à la mutuelle santé d’entreprise lorsque l’assuré bénéficiait encore d’un statut de salarié

Quels sont les bénéficiaires de la portabilité en cas de rupture conventionnelle ?

Les salariés en CDI peuvent bénéficier de la portabilité de la mutuelle santé dans le cadre d’une rupture conventionnelle. Ce dispositif se voit également accessible aux personnes :

• Saisonnières
• Intérimaires
• Employés en CDD
• Employés au contrat précaire
• Personnes ayant démissionné pour un motif « légitime »
• Personnes en contrat d’apprentissage ou en contrat de professionnalisation

Les ayants droits sont également concernés. Ce sont les personnes inscrites sur le contrat en tant que bénéficiaires des garanties de la mutuelle santé du salarié couvert.

Si l’assuré ne peut pas bénéficier du maintien des droits de prévoyance santé, il est nécessaire de souscrire à une mutuelle individuelle

• Conseil numéro 1 : Commune à tous les salariés, le contrat d’assurance Santé Collective est le contrat conclu et signé entre une compagnie d’assurance et un employeur. Cette démarche a pour but la mise en place de garantie santé complémentaire bénéfique aux salariés d’une entreprise.
• Conseil numéro 2 : Spécifique aux travailleurs non salariés, le contrat MADELIN est le contrat d’assurance destinée à la protection des travailleurs non-salariés. En souscrivant à ce contrat d’assurance, les TNS peuvent compléter leur protection et s’assure des divers remboursements de l’assurance maladie, partiellement ou totalitaire.